妊娠期急性胰腺炎怎麼診斷？

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妊娠期急性胰腺炎，包括發生於妊娠各期和產褥期的急性胰腺炎，發病率為1/4000～1/1000;其發病急、進展快、並發癥多，可因臨床表現不典型而誤診，並可能危及母嬰生命。根據目前文獻報道，其可發生於妊娠各期及產後，以妊娠晚期多見，隨著生活水平的提高和飲食結構的改變，近年來發病率有升高的趨勢。

一、妊娠期急性胰腺炎的病因

妊娠期急性胰腺炎的病因多樣，與普通人群胰腺炎的病因基本相同，常見為膽源性、高脂血癥性，其他例如甲狀旁腺功能亢進導致高鈣血癥誘發急性胰腺炎、妊娠高血壓綜合征使胰腺血管長期痙攣並發胰腺缺血壞死也有相關病例報道。明確病因對急性胰腺炎治療方案的制定有指導作用。妊娠期膽源性胰腺炎，多與妊娠期間孕婦機體代謝變化相關。妊娠中晚期，肝臟分泌膽汁中膽固醇含量增加而膽汁酸和磷脂量減少，形成膽固醇過飽和膽汁；孕婦體內雌激素水平高，降低膽囊平滑肌張力，影響膽囊收縮，使膽汁淤積；子宮體積增大使腹內壓增高，腹腔內臟相應異位，壓迫十二指腸及膽道系統，影響膽汁排泄。上述因素使妊娠期膽石癥多發，Vater壺腹部胰膽管共同通道發生梗阻，引起膽汁逆流，激活胰酶，誘發胰腺炎。由於胎兒成長過程中所需營養增加，要求孕婦體內積累大量脂肪作為能源供給胎兒，催乳素、雌孕激素、糖皮質激素等抗胰島素激素的分泌隨孕周逐漸增加，在妊娠晚期達到高峰，脂蛋白脂酶活性減低、胰島素抵抗，正常妊娠期婦女血脂水平逐漸升高是妊娠期合成代謝加強的正常生理反應。但在孕婦肥胖、體質量增長過快、年齡較大、合並膽石癥、糖尿病、子癇前期以及三酰甘油代謝紊亂等情況下，母體血漿三酰甘油、膽固醇、遊離脂肪酸、脂蛋白等濃度較孕前明顯升高，使血黏度增加，血流阻力增大，易形成微血栓，使胰腺微循環嚴重受阻，亦可直接誘發胰腺炎。而一旦並發壞死性胰腺炎，妊娠期的高三酰甘油血癥、脂肪酸、膽固醇的升高及孕期特有的激素水平變化等因素疊加，病情將更加兇險、後果亦更為嚴重。

二、妊娠期急性胰腺炎的臨床表現

惡心、嘔吐、上腹疼痛為妊娠期急性胰腺炎的三大癥狀，疼痛多為中上腹持續性脹痛或左上腹疼痛放射至背部，嘔吐後無緩解，部分患者在發作前有油膩飲食。妊娠期任何上腹部疼痛均應考慮急性胰腺炎的可能，因為其腹痛可輕微甚至不典型，而妊娠早期惡心嘔吐則較嚴重且頻繁。在妊娠晚期，尤其是臨產階段，急性胰腺炎突發的上腹部脹痛常易與宮縮痛混淆。

妊娠期間腹壁彈性減弱松弛，腹膜後的胰腺在妊娠期被推移的胃腸和網膜所覆蓋，體格檢查中腹部壓痛、反跳痛、包塊等胰腺炎體征可不典型，可僅表現為中上腹深壓痛及腰背部酸脹感，並可有發熱、腸鳴音減弱、腹脹，膽源性胰腺炎可見皮膚、鞏膜黃染。妊娠中晚期，由於子宮增大使腹腔壓力上升、膈肌抬高，同時孕婦血容量增加可達40%～45%，心排量增加，發病時多有心率、呼吸增快，需加強監護，預防休克。

三、妊娠期急性胰腺炎的診斷

妊娠期急性胰腺炎的診斷和病情評估，包含以下4個問題：（1）如何確診為急性胰腺炎（如何診斷及排除其他疾病）；（2）急性胰腺炎有多嚴重；（3）何種病因引起；（4）患者處於妊娠哪一階段。急性胰腺炎診斷的確立，需要結合既往病史、臨床表現、實驗室以及影像學檢查。對於妊娠前曾有膽道疾病、胰腺炎、糖尿病、傢族性高脂血癥病史的患者，一旦妊娠期間有急性發作的腹部疼痛，均應考慮到急性胰腺炎發作的可能。

如前所述，出現惡心、嘔吐、上腹疼痛三大癥狀時強烈提示妊娠期急性胰腺炎，但因發作時腹痛癥狀和體征可不典型，需與急性肺炎、穿透性十二指腸潰瘍、脾破裂、急性闌尾炎、異位妊娠破裂、妊娠劇吐、先兆子癇相鑒別。

實驗室檢查中，常用指標為血尿淀粉酶。血清淀粉酶一般在起病24h內超過正常值上限的3倍，48h後高峰下降而尿淀粉酶升高，檢測時間延遲可能導致結果偏差，需要同時檢測血尿淀粉酶並觀察其動態變化。血脂肪酶升高晚於血清淀粉酶，一般在發病後24～72h開始，持續7～10d，對於發病後就診較晚的患者有價值，且受妊娠幹擾小，特異性高。血淀粉酶短暫一過性升高後快速降低，也可為胰腺組織大量壞死所致，須結合患者病情變化作出判斷。肝酶異常及膽紅素升高提示膽源性胰腺炎可能。部分高脂血癥患者血漿標本可出現乳糜樣改變，及時測定血脂水平可盡早明確病因，三酰甘油大於11.3mmol/L時易發生急性胰腺炎，需要在短時間內降至5.6mmol/L以下。嚴重高鈣血癥，提示甲狀旁腺功能亢進，而持續血糖升高、低鈣血癥則提示病情嚴重。

可靠的影像學資料對診斷有重要意義。妊娠期首選腹部B超檢查，它能顯示胰腺腫脹及胰周液體滲出聚積，同時也可顯示膽囊結石及膽管擴張情況，但易受胃腸道氣體幹擾，尤其對於體型較肥胖者顯像不佳。孕婦就診時也需超聲評估胎兒孕周和生長發育水平，以及早發現胎兒宮內窘迫、胎死宮內等產科異常情況。目前對胰腺炎病情評估最準確的影像學檢查為增強CT，而CT在妊娠期間的應用因受放射線對胎兒的影響而有一定限制。國際放射保護協會認為，同孕期其他危險因素相比，0.05Gy以下的放射線致畸的危險性可被忽略。上腹部CT對胎兒的輻射量可小於0.01Gy，下腹部及盆腔CT(層距7.5mm)輻射量可小於0.03Gy。對於妊娠晚期，癥狀嚴重，需要CT結果評估腹腔內胰腺病情，決定是否終止妊娠，權衡利弊，仍可選擇行腹部CT。

急性胰腺炎的嚴重度分級，對伴有臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部並發癥，或兩者兼有，APACHEⅡ評分在8分及以上者，評定為急性重癥胰腺炎;起病72h內經充分液體復蘇，仍出現臟器功能障礙者屬於暴發性急性胰腺炎。重癥胰腺炎及暴發性胰腺炎治療中有其特殊性，及早診斷有利於外科治療及時介入。